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    郑晓丽律师
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    民事起诉状(交通事故)

    日期:2019/8/8 18:04:38

    原 告         性别    民族        出生年月日              

    籍贯                 现住址                                

    联系电话                         

     

    被 告                            

    法定代表人           职务        

    住址                             

    联系电话                         

     

    案由:道路交通事故人身损害赔偿纠纷

     

    诉讼请求:

      1.                             

      2.                              

      3.                              

      4.                             

      5.                              

      6.                             

      7.                             

      8.                             

    事实与理由:

    事故发生时间:            ,事故发生地点:                                                                                  

    肇事双方:                                                                     

    责任认定:                                                                     

    伤者医疗状况:                                                                                              

    死者家庭生活情况:                                                                     

    医疗丧葬费用情况、误工、看护费用情况:                                                                     

                                                                       

    其他事实:                                                                      

                                                                               

                                                                          

                                                                          

                                                                          

                                                                          

                                                                           

    此致

        区人民法院

     

    附:本起诉状副本  

        交通事故责任认定书复印件  

     

     

                         

                                            具状人             

                                                      

    郑晓丽律师
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